美国医疗保健：它如何成为国家成就和失败的象征。

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医疗保健的重要性不言而喻。不久前，一起备受瞩目的医药反腐案件让很多人认识到，如果这个庞大而重要的行业违背了公共服务的基本价值观，就会危及人民最基本的需求。社会上的每个人都需要健康。

近年来，随着医学史和医学社会学研究的深入，我们发现，有——名医生并没有树立起“自古以来”救死扶伤、受人尊敬的职业形象。那么成为一名医生感觉如何？相应地，随着医生职业地位和社会意识的变化，医疗领域发生了哪些变化？

最近出版的《美国医疗保健的社会变革》从这些题出发，从社会学的角度整理了美国医疗保健变革过程中出现的重大题。例如，美国医生的地位发生了怎样的变化？为什么19世纪一群疏离、困惑、不受尊重的医生却成为美国最受尊敬的职业？而且，在发达国家中，为什么美国是唯一没有全民医保的国家呢？为什么我国医疗卫生支出占GDP的20%左右，远远超过其他发达国家，而人均寿命却较低，婴儿死亡率却较高？

“美国的医疗保健既代表了国家的成就，也代表了失败巨大的科学和专业成就，以及组织和政治上的失望，”作者保罗斯塔尔在书的最后总结道。政治和资本如何挑战医疗保健的自主权？我相信，本书对美国医疗保健题的历史和社会根源的分析也能对中国读者有所启发。

医疗保健的重要性不言而喻。不久前，一起备受瞩目的医药反腐案件让很多人认识到，如果这个庞大而重要的行业违背了公共服务的基本价值观，就会危及人民最基本的需求。社会上的每个人都需要健康。

《美国医疗保健的社会变迁》，作者保罗斯塔尔，译者施文轩、徐朗宁、闵云培，上海文艺出版社艺文志昂，2023年8月。

美国医学的黑暗过去

1869年，一本专业杂志写道“在美国大学里，医学一直是受过良好教育的男性渴望进入的所有职业中最受鄙视的。”过去美国医生的生活条件，导致当时的人们很难从事这个职业。

美国内战之前，医学领域竞争激烈，医学专业并不占主导地位。家庭医学是第一个竞争者。因为家是早期美国人社会经济生活的中心，自然成为照顾病人的首选。家里备有药方和药草，女性必须知道如何应对特定的疾病。当时还宣扬治疗大多数疾病不需要专门知识或培训。另一个敌人是民间医学或大众医学，这些民间疗法的进入门槛极低。1844年，新泽西州的一位自由黑人买了一本名为《药用植物学》的书。起初，他只是为家人配药，后来他用自学的医药知识为邻居的痔疮治疗。作为一名治疗师……这个案例并不是独一无二的。这是因为当时每个人都可以自由使用“医生”这个称号。

由于竞争激烈，当时医生的收入很差，医生无法依靠医疗来养活自己。因此，医生经常兼职，事实上，其他职业的人兼职医生的情况也很多。例如，18世纪弗吉尼亚一位名叫佩拉斯的医生除了行医和卖药外，还卖茶、糖、橄榄、葡萄、凤尾鱼、葡萄干和李子。医生中还有牧师、假发师、裁缝和咖啡服务员。第二个最常见的职业是农业。当时，大多数居民看不起病，需要治疗时首先求助于家庭和社区，导致医生人手不足，收入极不稳定。因此，作者说“在那个时候，行医从来都不是致富的途径。“富有的医生通常继承财产或通过生意赚，”他指出。

不仅外部竞争对手众多，医疗领域也充满分裂和冲突。19世纪末，医生们陷入了宗派主义的泥潭，出现了汤普森医学、兽医学、顺势疗法、折衷主义等宗派主义，医生们经常因医学观点的差异和冲突而互相批评和攻击。物质利益.他说“19世纪医学院的历史充满了分裂、阴谋和政变。”他补充说，一些关键职位的任命常常引起同事之间的仇恨，因为这些职位与医生的执业范围有关。

诺曼洛克威尔，《医生和玩偶》，《周六晚邮报》，1936年3月9日，德克萨斯州圣安东尼奥。艺术医学的形象。

但变化潜伏在黑暗中。医疗服务市场正在悄然形成，作为医疗产业形成和专业化的经济基础。前现代医学一般发生在家庭和社区内，医生和病人之间往往是熟人关系。医疗保健“不是商品。是用来交换的。”铁路、公路、高速公路、汽车、电话带来的时空革命，大幅降低了医疗服务的交通成本和时间成本，这一市场的形成和扩张也随着城市化速度的加快而加速。简单地说，在20世纪之前，“医疗保健领域没有突然或剧烈的技术变革显着降低了医生服务成本；只有更快的交通和更集中的城市生活逐渐降低了间接成本”。医疗服务市场的增长带动了医生数量的增加和治疗效率的提高，使医疗世界的变革成为可能。

医学教育领域同时发生了一场革命。20世纪之前，美国医学教育存在入学标准模糊、专业教育设施落后、专业教育水平低、医学院沦为文凭制度等诸多题。1869年，哈佛大学率先扩大了医学生的学术体系。约翰霍普金斯大学迅速成为美国医学教育的标准。所有学生都必须获得学士学位，该项目为期四年，除了课堂教学外，还注重科学研究和临床培训的结合。建立了众多的科学实验室和附属医院，使其成为师生临床培训的重要场所。1910年发表的《弗莱克斯纳报告》，迅速将约翰霍普金斯大学医学院的教育模式作为典范推广到全美，彻底改变了美国医学教育和整个医学界的面貌。最重要的是，医疗行业开始掌控自己的劳动力生产，随着执业许可制度的完善，医生不再是一个可以不假思索地进入的职业。

与此同时，医院开始确立在现代医学中的核心作用。“现代历史上很少有机构像医院那样经历了如此巨大的转变。医院从恐惧、肮脏的地方和边缘化人群遗骸的储藏室，变成了令人敬畏的科学机构和官僚机构的堡垒。一路走来，医院改变了“它获得了新的道德身份和容纳更高社会地位的患者的新目的。”19世纪初，美国人很少去医院看病。这不仅是因为家庭和社区在照顾病人方面仍然发挥着主导作用，而且因为当时的医院“非常危险，病人呆在家里更安全”，所以无菌和无菌的概念和技术没有被使用，因为没有。没有消，没有办法止痛或止血。然而，随着工业化、城市化的进程，病人的护理越来越依赖于家庭以外的力量。随着医疗技术的进步，医院越来越成为人们接受医疗服务的首选。随着病人向医院集中，医生工作的空间和时间也越来越集中，最重要的是，医院不仅是医生诊治病人的地方，也是观察病人的绝佳场所。追溯疾病根源，探索生命奥秘。这为医生专业知识的生产和积累创造了组织基础。

经过一系列的变革，现代医学职业应运而生，并以文化权威和相关制度为基础，美国社会的医学职业开始通过专业服务赚取丰厚的经济、社会和政治利润。

《实习医生格蕾》仍然被剪辑。

医学界、国家、资本之间的斗争

与前现代的一个显着区别是，今天的医疗不仅是医生和患者之间的直接关系，还包括社会健康保险和商业健康保险等第三方支付者。这最终涉及两种强大的外部力量国家和资本，这两种力量在不同国家和地区以不同程度、不同组合的方式干预第三方支付，对医疗保健和医生职业产生重大影响。因此，在本书的第二部分，主要以医疗保险为切入点，继续探讨医生与公民、政府与资本的互动。

美国医学界一直对两者保持警惕，因为“从医生的角度来看，所有这些中间结构，无论是政府的还是私人的，都是入侵和潜在的危险。”当美国经济处于起步和起飞阶段时，资本的力量还比较弱，还没有妥善解决医疗保健领域。私人医生不希望任何组织或权力影响他们与患者的关系。例如，聘请医生为员工提供医疗服务的公司显然反对这种“合同医疗”，因为他们坚信这最终会导致医疗保健状况不佳。此外，医生也反对一切以公司形式运营的医疗服务，一是想保持自主权，二是不希望医疗利润分配给第三方，三是厌恶等级制度。结构。控制在工业资本主义中普遍存在。这个产业似乎与工业资本主义制度和资本逻辑格格不入。另一方面，这一时期美国政府对医疗领域的干预并不多。早在18世纪末，政府就放弃了对医疗专业服务市场尤其是医疗费用的控制。

《美国的慢》，蒂莫西斯奈德着，译者陈波，商务印书馆，2022年5月。

总之，随着专业化和医院的发展，医疗实践中出现了非正式的控制体系，医生原有的对患者的依赖转变为对同事的依赖，医生的职业逐渐开始控制医学教育和医疗法律的颁布。其结果是，医疗服务的劳动力市场受到控制，医疗领域从资本主义企业等级结构的负担中解放出来，医疗领域的制衡，包括国家、企业和医疗领域都被废除。“排除意味着没有有组织的买家来抵消医生的市场力量。”所有上述结构性变化使美国医学界实现了整体的、向上的社会流动，从声名狼藉到享有盛誉。通过团结成一个强大的专业团体，医生们成功地阻止了政府和资本的干预。

然而，医学界也无法逃脱“极端必须扭转”的规则。“医疗保健是如此宝贵，以至于拒绝获得医疗保健似乎非常不公平。医疗费用也在增加。这超出了许多家庭的承受能力，不可避免地需要一些组织来分担费用。第三方不可避免地会出现，这才是医生所担心的。”成本，公众的医疗保健需求无法得到及时有效的满足，但医疗的可及性和公平性越来越成为现代人“理所当然”的政治责任。于是，美国开始效仿德国俾斯麦政府，多次努力建立社会化医疗保险制度，但医学界更看重不受等级控制，而不是医疗保险提供的稳定收入。-美国的文化氛围，“反医疗保险利益集团一再发现，将整个题描述为意识形态题非常有效。他们最初试图吸引医疗保险支持者。他谴责他们是德国民族主义的代理人，并且当时作为苏联共产主义的代理人，健康保险的危险性和象征意义让美国人民感到恐惧，建立社会化健康保险计划将减少看病的自由。社会化健康保险计划最终被搁置，即使在罗斯福新政中最激进的改革。

然而，作者提醒我们，舆论本身是非常流动的。当谈到医疗保险的支持者和反对者时，“辩论双方都试图通过将自己的观点与美国根深蒂固的信念联系起来来获胜。反对者利用自由，支持者利用效率和公平。但反对者获胜。”他的观点更加根深蒂固比他的支持者更了解美国文化。”双方都有充分的理由为了自己的利益而夸大美国价值观。因此，仅用数值并不能解释最终结果。“还是双方所能调动的物质资源差距如此之大，以至于社会最强大的经济利益集团都反对医保？

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