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从三年级下学期开始，以题为基础的学习过程开始进入深层次，为学生提供贴近临床实际的实践，培养学生正确的临床思维和学以致用。我学会了推理和推理。今天，我将介绍本学期两个科目的案例，并谈谈如何理解医学作为“不确定性的科学和可能性的艺术”。

故事的主角是一位名叫艾琳的女病人，两天前住进了上海一家医院。入院时诊断为“淋巴待诊断”。

2016年4月，艾琳开始出现胸背疼痛，主要是早上起床后逐渐加重，逐渐出现吞咽困难、咳嗽等症状，但没有发烧、出冷汗、生痰、呕吐、腹泻等症状。2016年5月1日，我吞咽困难，喝粥时咳嗽剧烈，到当地医院做了胃镜检查，结果是“食道溃疡”。病理观察到大量中性粒细胞和组织细胞。患者接受静脉抗生素治疗3天，但症状未见改善。当地住院5至5天、10天后，患者确定为食管溃疡，给予奥美拉唑抑胃酸化痰，但症状仍无改善。

5月中旬到上海一家医院检查，血常规正常，支气管舒张试验阴性，胸部CT有造影。纵隔多处淋巴结肿大，双肺未见异常。”服用抗感染药物头孢呋辛和抑酸药PPI后，症状加重。

即使在韩医院服用草药2个月后，症状也没有改善，疼痛加剧，弯腰和转身活动略有受限，吞咽时有窒息感和疼痛，影响进食。

7月底去上海甲总医院，验血结果显示WBC514胸部增强CT“食管中部Ca，肺部、下颈和纵隔淋巴结转移，肝右叶小低密度阴影，引流转移，左肾上腺结节性阴影。”食管MT由于其广泛转移而被认为无法手术。

8月份到ZS医院就诊，8、9月份做了食管钡剂透视，食管中部粘膜破坏，形成小憩室，MT等待出院。8-15胃镜检查慢性胃炎、食管憩室伴血管畸形、PET/CT考虑为恶变，累及食管中、上胸段，全身多个淋巴结，双肺，全身多处骨骼。血液系统恶性肿，广泛累及多个器官，不排除食管中MT广泛转移，肝右叶糖代谢轻度升高，密度可疑降低，不排除MT，左肾上腺良变是可能的；右侧附件区有囊肿；盆腔积液。8-17患者入住中山医院血液科，确定肿性质。

这四个月来，艾琳的食量减少了，体重一下子下降了12斤，衬衫显得空荡荡的，尽管夏天气温炎热，她仍然穿着长袖，仿佛很怕冷。她的下巴尖尖的，年轻的脸看起来又青又灰，“毫无生气”，混合着绝望、沮丧、恐慌和焦虑。

Eileen从广东省各地来到上海就医，先后走访了三四家医院的消化内科、呼吸内科、肿科、胸外科、东方医院等进行了多项检查。可怕的事实是，根据多家医院的检测数据得出的初步结论是，食道已经扩散至全身，无法手术！

当一名26岁的患者收到如此可怕的结果时，他有何感想？艾琳本人拼命在网上寻找信息来否认这个结果，但是……

所以，看到金医生进来给我治疗就像再次看到了救命稻草一样，充满期待，也很配合医生的提。

“很痛。吞下任何东西都会很痛。我什么也吃不了……我越来越虚弱了。”艾琳瘦骨嶙峋的手指紧紧握住手机。

“没有，我家里从来没有养过宠物，也不喜欢吃生鱼……”

“我是广东人，没去过北方，当然不能接触牛羊……”

“我不发烧，但身体很虚弱，一动就出汗……”

入院查体T37，P80次/分，R20次/分，血压100/60mmHg，浅表淋巴结无水肿，心脏瓣膜各部位无杂音，双肺有杂音。牙齿缺失，干湿疹，腹部压痛，神经系统检查-。

实验室测试

血常规WBC41610^9/l，N758

生化ALT/AST7/16U/L，SCr46umol/L

炎症标志物hsCRP147mg/L，ESR73mm/H，PCT003ng/m

Hodziulian、肺炎支原体抗体

隐菌荚膜抗原

肿标志物全部阴性

自身抗体、甲状腺功能

细胞免疫CD4/CD810

8-17骨髓活检没有肿病变的证据。

那么你认为艾琳会得食道吗？我应该做哪些检查？为什么这么多医院对食管如此坚信？有些医生的临床思维出了什么题？医生还忽略或遗漏了哪些其他信息？

现在，我们就来一一总结一下患者的病史，看看患者在发病初期的症状是什么样的。

那么食道的早期症状有哪些呢？

国内文献对210例早期食管病例进行分析，发现90例主要有以下症状

吃大口固体食物时轻微噎住；

吞咽时食道疼痛

吞咽时胸骨后肿胀、疼痛

吞咽后感觉食道有异物

上述症状轻微、间歇性发生、持续时间短、容易被忽视，而且通常进展缓慢。这里需要注意的是，艾琳患有胸部和背部疼痛。这与早期食管引起的胸骨后钝痛不同。另外，艾琳早上一醒来就感到疼痛，与进食完全无关。

这可能是中期症状吗？我们来看看食道的典型症状。

吞咽困难这是食道患者最常见、最具代表性的症状，先是大口吃硬质食物时噎住，然后慢慢吃小口或半流质食物而没有任何感觉，再到小口吃时也噎住，最后是吞咽困难。最终流食是唯一的选择，这是一个选择，连喝水都困难。

呕吐进食后呕吐也是常见症状，主要发生于堵塞严重的患者。

胸骨痛、胸骨痛主要是由于胸骨后凹陷、钝痛、吞咽食物有堵塞感等引起的，有的情况是组织表面的溃疡被骨酸侵蚀，或者是肿引起的疼痛。侵入或压迫胸腔。有时会发生这种情况。肋间神经。

减肥。

艾琳的食道诊断中没有包含的是，她在吞咽困难之前有胸痛和背痛，吞咽困难但没有呕吐，更重要的是，艾琳只有26岁。食管的高危因素使得食管的诊断过于草率。

相比之下，在上次就诊时没有明确的病理证据来检测细胞或肿组织。

过去，许多医院都专注于诊断食管病变的影像学征象，包括PET/CT等高级检查，但题是的诊断标准是什么。是PET/CT吗？

在与患者交谈时，金主任了解到艾琳曾经是一名出国留学的学生，并且已经出国留学了几年，金主任与艾琳聊起了她在国外留学的经历。看着艾琳的手机，里面是一年前的照片，她对比了这几个月的减肥情况，发现那时的自己青春洋溢。所有年轻女孩都喜欢自拍。大学绿油油的草坪上，两个留学生的笑容灿烂而充满活力。现在眼前的女孩与照片中的女孩相比，少了那么火热的活力。

“六个月前我吐血了，他们说是肺结核。”艾琳指着她室友的照片说道。

“您是否与开放性肺结核患者有过密切接触？”金博士立即发现了题的核心。这段听起来有些出乎意料的病史，显然不是之前治疗艾琳的医生询过的。

立即对Irene进行了T-SPOT检测，得到了强阳性结果，金主任决定为Irene要求做支气管镜检查。结果如下

病理结果包括

当然，在支气管镜病理结果出来之前，金医生决定给艾琳服用四联抗结核药物。同时，由于患者有骨骼病变，部分医生仍不能排除肿，要求到其他科室会诊。但在一些科室，比如骨科，意见却与金主任存在较大分歧。

对于艾琳的腰椎病变，骨科判断，“从影像学上看，病变扩散，集中在椎体和附属器，椎间隙没有受到侵犯，所以脊柱结核可能并不严重。”为了确认诊断，整形外科医生建议进行脊椎穿刺。然而，年轻女孩害怕疼痛，因此连续几天进行了脊椎穿刺活检和支气管镜检查，但没有发现肿的病理证据，肺部也没有发现抗酸细菌。

不治之症的诊断如下。这有点相似，这有点相似，这不太相似，这也不太相似。

在临床实践中，我们经常会遇到医生意见不一致的情况，我们该怎么办？你听谁的？我们经常听一些资深医生或地位高的医生的话，但这真的是对的吗？

幸运的是，10天后，艾琳吞咽时的疼痛和吃饭时窒息的症状得到了很大缓解。时间证明，抗结核方案是有效的！你从未见过如此快乐的“末期”病人。十天后，艾琳的脸上再次出现了那种生机。洗去几个月来的焦虑和绝望。

故事结束了。医学是“不确定性的科学和可能性的艺术”。金医生凭借扎实的基础和认真负责的态度，帮助女孩克服了人生的危机，重拾了生活的希望。我们可以从这个故事中学到什么教训？

首先，作为一名医生，不能听别人说什么，但一定要有独立思考的能力。即使患者在著名的医院被诊断为食管，之前医生的意见也不能不经过分析就采纳，因为它是不正确的。无论医生水平如何，我们强调，除非有充分可靠的证据，否则不应盲目跟随诊断。

其次，临床医生最基本、最核心的能力仍然是病史采集和体格检查，这一能力不容小觑，它体现了医生的综合素质。你必须能够从你的病史中找到线索，运用一切科学和临床思维来推断和分析，敢于根据证据否认不合理的诊断。